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南通市工傷保險定點醫療機構管理辦法
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關于印發《南通市工傷保險定點醫療機構管理辦法》的通知

通人社工〔2011〕19號

各縣(市、區)人力資源和社會保障局、市各有關單位:

     為進一步加強工傷保險定點醫療機構管理,確保工傷保險醫療服務質量,現將《南通市工傷保險定點醫療機構管理辦法》印發給你們,請認真貫徹執行。

 南通市人力資源和社會保障局                 二○一一年十一月十四日

                南通市工傷保險定點醫療機構管理辦法

 第一條 為進一步加強和規范工傷保險定點醫療機構管理,確保工傷保險醫療服務質量,根據《工傷保險條例》及省、市有關規定,制定本辦法。

第二條 定點醫療機構是指經衛生行政主管部門批準、取得醫療機構執業許可證,并通過市人力資源和社會保障行政部門(以下簡稱“人社部門”)確認定點資格,與市工傷保險經辦機構簽訂服務協議,為工傷保險參保人員提供醫療服務的各類醫療機構。

第三條 縣(市、區)定點醫療機構由所在地人力資源和社會保障行政部門審核,并報市人社部門確認后,與所在地工傷保險經辦機構簽訂服務協議。

第四條 定點醫療機構應具備以下條件:

(一)取得醫療機構執業許可證,有較高的醫療技術水平,具備為工傷職工提供良好醫療服務的能力。

(二)遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準,有完善的醫療服務管理制度。

(三)臨床及輔助科室設置、儀器設備配備等須達到國家、省規定的相應醫療機構設置標準,診療環境優良、整潔。

(四)申請定點的醫療機構,南通市區(不含通州區)應是具備二級以上(含二級)等級的綜合醫療機構、三級(含三級)以上專科醫院,以及具有顯著特色的、切合工傷職工特點的相關專科醫院;其它縣(市、區)須具備一級以上(含一級)等級的醫療機構。

(五)嚴格執行國家和省、市物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

(六)愿意承擔工傷保險醫療服務事務,積極配合工傷保險職能部門工作。

(七)具備與工傷保險信息管理系統聯網條件,可實時交換工傷醫療數據信息,并可與工傷保險經辦機構直接結算。

(八)省、市規定的其他條件。

第五條 符合并具備規定的條件,愿意承擔工傷保險醫療服務事務的醫療機構,可向市人社部門提出書面申請,并須提供以下申請材料:

(一)南通市工傷保險定點醫療機構申請表。

(二)各項管理規章制度目錄。

(三)提供以下材料的正本、副本原件及復印件:

1.醫療機構執業許可證及醫療機構等級批準文件。

2.事業單位法人證書或民辦非企業單位登記證書或營業執照。

3.收費許可證及核定的床位收費標準。

4.科室設置材料及已開展的診療項目清單。

5.上年度醫療收支情況、財務報表和門診、住院醫療業務量(包括門診人次、門診人次均費用、實際開放床位數、住院人次、平均住院費用等)。

6.其他的相關材料。

第六條 市人社部門根據合理布局、擇優確定、方便救治和公開、公正、公平的原則開展工傷保險醫療機構的定點工作。定點工作按照受理申請、材料審核、現場復核、擇優選擇、社會公示、確認定點等程序有序進行。縣(市、區)原則上一個行政鄉(鎮)確定一所定點醫療機構。

第七條 工傷保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議。服務協議期限一般為兩年,內容包括服務對象、服務范圍、服務質量及解除協議條件、費用審核、費用結算辦法等,明確雙方的責任、權利和義務。

第八條 定點醫療機構應配備專(兼)職管理人員,與工傷保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。

第九條 定點醫療機構應嚴格遵守工傷保險相關管理規定,按照工傷保險診療項目目錄、藥品目錄和住院服務標準等,為工傷職工提供良好的醫療服務。積極配合工傷保險經辦機構做好工傷醫療費用審核等工作,如實提供病案、病歷、處方和診斷證明書等相關材料。

第十條 定點醫療機構在工傷人員辦理門診掛號或住院登記手續時,應認真進行身份和就診類別識別,就醫過程中要嚴格鑒別工傷保險支付范圍內的治療、檢查和用藥等相關費用。對工傷職工治療工傷以外的其他疾病費用,按照基本醫療保險的規定執行,費用分別列支、分別結算管理。

第十一條 經辦機構對參保人員在定點醫療機構發生符合工傷保險規定的醫療費用,應按工傷保險費用結算管理辦法的有關規定及時與醫療機構結算。定點醫療機構發生違反工傷保險政策規定或服務協議相關條款等不符合規定的醫療費用的,經辦機構不予結算并按相關規定處理。

第十二條 定點醫療機構須嚴格把關,認真做好工傷職工轉診轉院初審工作,對于需在本市轉院治療的,須經定點醫療機構副主任以上醫師或科主任簽署意見,并由定點醫療機構出具轉診證明;需轉診到外地治療的,需三級以上定點醫療機構的副主任以上醫師或科主任簽署轉診意見,醫院的工傷保險醫療管理部門審核登記。

第十三條 定點醫療機構接治需要長期治療的工傷職工,應按照工傷保險專用登記證所核定的內容進行治療并記賬;否則,工傷保險基金不予結算。

第十四條 工傷保險經辦機構應加強對定點醫療機構工傷保險醫療服務的指導和監督管理,定期或不定期對醫療服務情況進行費用審核和日常稽查。定點醫療機構應積極配合、及時提供與費用審核、檢查監督等相關的資料、財務賬目及藥品購銷存臺賬清單等。對醫療服務規范、費用合理、參保人員滿意率高的定點醫療機構將給予表彰。對違反規定的定點醫療機構,可視不同情況,追回已發生的費用,并責令其立即糾正或限期整改、暫停工傷保險醫療服務、解除服務協議。

第十五條 定點醫療機構有違反本辦法規定以及有下列行為之一的,視情節輕重予以通報批評、限期整改,并按《勞動保障監察條例》和《工傷保險條例》有關規定做出相應處理。情節嚴重的,取消其定點醫療機構資格,并向社會公布,在2年之內不得重新列為定點醫療機構;對構成犯罪的醫療機構責任人及主要負責人,依法追究刑事責任:

(一)擅自提高收費標準,任意增加收費項目,不按藥品批零差價規定計價的;虛報、重報醫療費用的。

(二)與工傷職工串通,掛名住院或進住超標準病房,費用串規的。

(三)將不符合傷情需要的檢查、治療、醫藥費以及非工傷保險對象的醫療費用列入工傷保險基金的。

(四)不按規定開藥和開給非治療性藥品的;定點醫療機構醫藥部門不嚴格按處方配藥,超過處方劑量或將自費藥品與可報銷藥品混淆計價的;將醫療藥品變換成其它藥品、自費藥品和生活用品的。

(五)利用職務之便以權謀私、損害工傷職工權益和有其他違反醫療管理規定行為的。

(六)不嚴格執行入出院標準,將不符合條件病人收治入院或拒收危重病人的。

第十六條 本辦法自2012年1月1日起執行。原《南通市工傷保險定點醫療機構管理試行辦法》(通勞社工 [2009]8號)同時廢止。




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