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宿遷市工傷保險市級統籌實施細則
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宿人社發〔2011〕60號

各縣(區)人力資源社會保障局、財政局,宿遷經濟開發區、市湖濱新城社會事業局、財政局,蘇宿工業園區勞動保障和社會事業局、財政局,市軟件與服務外包產業園人才和社會保障局、財政局:
現將《宿遷市工傷保險市級統籌實施細則》印發給你們,請認真貫徹執行。

宿遷市人力資源和社會保障局    宿遷市財政局

二〇一一年三月二十二日

宿遷市工傷保險市級統籌實施細則

第一章 總 則
第一條 為進一步促進工傷保險市級統籌工作,規范和統一工傷保險管理,提升工傷保險服務水平,根據國家、省有關法律政策規定和《宿遷市工傷保險市級統籌暫行辦法》(宿政發〔2011〕9號)精神,結合宿遷市實際情況,制訂本細則。

第二章 工傷保險費征繳
第二條 用人單位應當自成立之日起30日內,憑營業執照(批準成立文件或其他有效證件)、組織機構統一代碼證、稅務登記證、法人代表身份證等資料原件和復印件,到當地工傷保險經辦機構申請辦理社會保險參保登記,填報《社會保險登記表》,工傷保險經辦機構審核后發給單位《社會保險登記證》。用人單位的社會保險登記事項發生變更或者用人單位依法終止的,應當自變更或者終止之日起30日內,至工傷保險經辦機構辦理變更或注銷手續,并填報《社會保險變更登記表》。
第三條 新參保單位辦理參保登記時應持職工與單位簽訂的勞動合同或勞動關系證明,并填報《參加社會保險人員花名冊(增加/減少)》,工傷保險繳費基數為職工工資總額,其中個人工資低于全市養老保險繳費基數下限的,按下限基數核定。
第四條 工傷保險費實行按月申報、次月繳納,參保單位應按時足額繳納工傷保險費,非不可抗力等法定事由不得緩繳、減免,新增參保職工必須自申報核準之月起繳納工傷保險費。參保單位應在每月15-30日將《參加社會保險人員花名冊(增加/減少)》或《社會保險繳費基數申報表》申報至工傷保險經辦機構,未申報的按上月進行核定。人員增加須同時提供勞動合同或勞動關系證明,人員減少須提供解除勞動關系證明或相關說明。
第五條 參加工傷保險的用人單位的繳費費率統一執行《宿遷市工傷保險市級統籌暫行辦法》(宿政發[2011]9號)中規定的行業差別費率,即一類行業費率0.5%,二類行業費率 1.0%,三類行業費率2%。

第三章 工傷認定和勞動能力鑒定
第六條 參保職工發生事故傷害或按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病,參保單位、工傷職工或其近親屬、工會組織應向參保地人力資源和社會保障行政部門提出工傷認定申請,由參保地人力資源和社會保障行政部門負責調查核實,并作出工傷認定。
第七條 未參保職工發生事故傷害或按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病,用人單位、工傷職工或其近親屬、工會組織應向單位生產經營地人力資源和社會保障行政部門提出工傷認定申請,由單位生產經營地人力資源和社會保障行政部門負責調查核實,并作出工傷認定。
第八條 工傷職工勞動能力鑒定工作,統一由市勞動能力鑒定委員會組織實施。各縣、區人力資源和社會保障行政部門負責轄區內工傷人員的申請和材料上報工作,并積極配合市勞動能力鑒定委員會,做好公示和宣傳工作。
第四章 工傷醫療服務管理
第九條 工傷醫療、康復機構和輔助器具配置機構的定點資格由市人力資源和社會保障行政部門確定。市工傷保險經辦機構負責與取得相應資格的醫療、康復機構和輔助器具配置機構簽訂協議,負責其考核管理工作。零售藥店暫不對工傷職工開放。
各縣、區人力資源和社會保障行政部門負責受理轄區內醫療機構的定點資格申請、初審,初審合格后,統一報市人力資源和社會保障行政部門確定。各縣、區工傷保險經辦機構應協助市工傷保險經辦機構與本轄區內定點醫療機構簽訂服務協議,并負責轄區內定點醫療機構的日常監督管理工作。
第十條 用人單位的參保職工發生工傷事故后,應到定點醫療機構就醫。工傷搶救、急救和企業生產經營地不在本市,不能到定點醫療機構就醫的,可到就近醫院就診,并自事故發生之日起5個工作日內向參保地工傷保險經辦機構報告備案。經急救后傷情穩定的,用人單位應及時將受傷職工轉入本市工傷保險定點醫療機構治療。
第十一條 在人力資源和社會保障行政部門認定工傷之前發生的醫療費用,由參保單位墊付,認定為工傷后,參保單位持相關資料到參保地工傷保險經辦機構審核報銷;仍在定點醫療機構繼續接受治療的,應由參保單位或親屬持工傷職工身份證和《工傷認定書》到定點醫療機構的工傷保險管理部門審核登記,工傷職工出院時,其住院醫療費由當地工傷保險經辦機構與定點醫療機構直接結算,不應該由工傷保險基金支付的費用由定點醫療機構向參保人員或參保單位直接收取。
第十二條 定點醫療機構必須嚴格按照工傷保險藥品目錄、診療項目和服務標準進行工傷救治。用人單位、工傷職工及親屬要求使用目錄外藥品、診療項目外服務的,應履行自費簽字手續,費用由用人單位或工傷職工承擔。如未經用人單位或工傷職工及親屬簽字同意,所發生的目錄外的用藥、診療項目及服務標準外的費用,由定點醫療機構負擔。
第十三條 工傷保險經辦機構與定點醫療機構實行信息系統聯網管理。定點醫療機構為工傷職工辦理住院手續后,應按日將工傷職工的住院信息和費用明細上傳至工傷保險經辦機構,接受市、縣(區)工傷保險經辦機構的監督。
第十四條 定點醫療機構于每月15-20日將上月出院工傷職工的《工傷保險住院結算單》、費用明細單、出院記錄、住院費用單據、《工傷認定書》(復印件)送當地工傷保險經辦機構核準。當地工傷保險經辦機構經核準并扣除違規數額和保證金后,于當月25日前將應付的醫療費用支付給定點醫療機構;認為需作進一步調查的,可暫緩結付,但一般不得超過15個工作日。
第十五條 凡需轉市外就診的工傷職工,需由我市二級以上定點醫療機構經治科室主任提出轉院申請,并到定點醫療機構所在地的工傷保險經辦機構審批登記后,方可轉院轉診。遇有特殊情況須立即轉院的,可在轉院后3日內補辦相關手續。未辦理審批登記手續的,費用不予報銷。
按照逐級轉診的原則,轉往醫院應為就醫地工傷保險定點的三級以上(含三級)綜合性醫院或二級甲等專科醫院。

第十六條 工傷職工出院帶藥僅限口服藥。出院帶藥量或門(急)診開藥量,一般不得超過15天,特殊情況不得超過30天,品種不得超過4個。超量帶藥、帶與工傷治療無關的藥、帶檢查和治療項目出院,其費用工傷保險基金不予支付。
第十七條 工傷保險基金不予支付的費用:
1、因醫療事故發生的醫療費用;
2、不屬因工傷引起的其它疾病的醫療費用;
3、工傷職工掛名住院、不符合住院條件以及已通知出院而拒絕出院期間發生的費用;
4、定點醫療機構違反《定點醫療機構服務協議》規定,發生的違規費用;
5、工傷保險基金支付范圍外的藥品、診治項目、生活服務項目費用;
6、未經批準到非定點醫療、康復機構和輔助器具配置機發生的費用(緊急搶救除外);
7、出國、出境的治療費用;
8、法律、法規、政策規定的其他不予支付的費用。

第五章 工傷保險待遇
第十八條 參保單位必須按申報參保人數足額繳納工傷保險費,新增參保職工自申報參保核準次日起享受工傷保險待遇。
第十九條 全市傷殘津貼、供養親屬撫恤金、生活護理費等工傷保險待遇調整和執行標準,統一由市人力資源和社會保障行政部門制定和發布,并由市工傷保險經辦機構組織實施。
第二十條 工傷保險醫療費支付范圍按照《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險藥品目錄》和《工傷保險住院服務標準》規定執行,在國家《工傷保險診療項目目錄》和《工傷保險住院服務標準》公布前,除《工傷保險條例》已有規定外,暫按我市醫療保險規定的標準執行。
第二十一條 工傷職工住院治療的伙食補助費和經批準到統籌地區以外就醫的交通費、食宿費報銷標準為:
(一)住院治療伙食補助費、到統籌地區以外就醫的伙食費為30元/人.天;
(二)到統籌地區以外就醫的住宿費是指住院前后的短暫住旅館費用。經濟特區或省會以上城市為150元/人.天,其它城市為120元/人.天。
(三)到統籌地區以外就醫的交通費是指工傷職工從出發地到就醫地的往返客運費用,包括出發地和就醫地的市內公交、計程車費用。飛機、高鐵、動車、火車軟臥、救護車的客運費用按票價的50%報銷;其它客運方式按實報銷。市內公交費按實報銷,但人均每轉院一次不得超過120元的限額標準。
第二十二條 工傷保險待遇審核、支付實行分級負責管理。參保職工工傷保險待遇由參保地工傷保險經辦機構負責審核、支付。未參保職工工傷待遇應由工傷保險基金先行支付的,由用人單位生產經營地工傷保險經辦機構負責審核、支付。市工傷保險經辦機構應對縣(區)工傷保險經辦機構的審核和支付情況進行定期或不定期稽核。
第二十三條 申報工傷醫療待遇的需提供:《工傷認定書》復印件;有效票據;費用清單(需加蓋定點醫院公章);規范的門診病歷、出院記錄;工傷職工身份證復印件;經辦機構規定報送的其他材料。
申報傷殘待遇的需提供:《勞動能力鑒定書》復印件;《工傷認定書》復印件;工傷職工身份證復印件;鑒定費用的有效票據;經辦機構規定報送的其他材料。
申報工亡待遇的需提供:《工亡認定書》;被供養人的戶口簿、身份證原件和復印件;街道辦事處、鄉鎮人民政府出具的被供養人與死者生前關系、經濟狀況及勞動能力狀況證明;經辦機構規定報送的其他材料。
工傷保險經辦機構在審核、支付工傷保險待遇時,應認真審核相關資料。
第二十四條 工傷保險定期待遇應于每月15日前支付。終止工傷保險定期待遇的審批工作,由參保地工傷保險經辦機構負責。

第六章 工傷保險基金管理
第二十五條 各縣、區財政部門開設“工傷保險基金財政專戶”,用于核算當地征收的工傷保險費、賬戶利息及滯納金等其他收入,財政專戶除向市工傷保險財政專戶劃轉工傷保險基金和向本縣(區)工傷保險經辦機構撥付基金外,不得發生其他支付業務。各地工傷保險經辦機構開設“工傷保險基金支出戶”,用于接收縣(區)財政專戶撥入的工傷保險基金,支出戶除工傷保險待遇支出及劃撥該賬戶的利息收入到縣(區)財政專戶外,不得發生其他業務。
第二十六條 各縣、區的工傷保險費統一由當地地稅部門征收,全額存入當地工傷保險基金財政專戶,并由當地財政部門于每月底前將基金收入全額劃撥到市級工傷保險基金財政專戶。
第二十七條 為了確保工傷保險待遇按時足額發放,根據各縣、區上年度月平均工傷待遇實際支付水平,市級統籌后首次核定3個月的工傷保險待遇支付周轉金(不低于50萬元),由當地財政部門從當地歷年結余中劃撥。
以后,各縣、區工傷保險經辦機構應根據當地上月工傷保險基金實際支付數填寫《工傷保險使用資金申請表》,經各縣、區人力資源和社會保障行政部門復核后,于每月10日前上報市工傷保險經辦機構,市工傷保險經辦機構審核后報送市財政部門審核,市財政部門于15日前按核定額度將資金分撥至各縣、區工傷保險基金財政專戶,各縣、區財政部門于20日前將工傷保險基金撥入各縣、區工傷保險基金支出戶。
第二十八條 全市工傷保險基金統一設置會計科目,各縣、區在同一賬務系統中分別進行賬務處理,并做好基金的計劃、控制、核算和統計分析工作。
第二十九條 各縣、區工傷保險經辦部門每月應與財政、地稅、銀行等部門做好工傷保險基金對賬工作,保證賬賬、賬款、賬實相符。按規定及時、準確地編制各類財務、統計等報表。

第七章 信息系統管理
第三十條 全市建立統一的工傷保險信息系統,工傷保險經辦業務采取信息化運作管理。
第三十一條 各縣、區工傷保險信息系統的業務需求和功能調整需報市工傷保險經辦機構審核批準后,方可實施。

第八章 附則
第三十二條 本《實施細則》由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第三十三條 本《實施細則》自發布之日起執行。

宿遷市人力資源和社會保障局
宿遷市財政局

二〇一一年三月二十二日




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