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勞動能力再次鑒定申請書
作者:工傷賠償法律網 來源:本站原創 發布時間:09-03-21 23:05:00 瀏覽量:
勞動能力再次鑒定申請書(格式)
再次鑒定申請書

工傷職工姓名:XXX;性別:X 年齡: X歲 籍貫: XX省XX市職業:XX;身份證件號碼:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX
申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯系人:XXX; 申請方聯系電話:XXXXXXXX
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:X
用人單位名稱及地址:XXX工傷認定時間:XX年XX月XX日
收到初次鑒定結論時間及等級:XX年XX月XX日,傷殘X級

申請再次鑒定的事實與理由:
(內容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)
申請方:XXX
申請日期:XX年XX月XX日
申請方所附材料:
發生工傷后所有有效病歷、工傷認定結論書、市級勞動能力鑒定結論通知書、市級勞動能力鑒定結論通知書送達回證、身份證或戶口本及其他相關材料(以上所有資料均提供復印件),工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。



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