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蘇州市工傷職工配置輔助器具申請表
作者: 來源: 發布時間:15-05-17 11:38:00 瀏覽量:

統籌地區

 

傷殘等級

 

傷殘部位

 

工作單位

 

申請原因

1.裝配 2.維修 3.更換 

單位編號

 

單位聯系人

 

單位聯系電話

 

家庭住址

 

家庭電話/手機

 

輔助器具名稱

 

價格限額

 

使用年限/保修期

 

個人申請理由

 

 

 

 

工傷職工簽名:

 年 月 日

用人單位意見

 

該工傷職工是否與單位保留工傷保險關系?

      

 

          用人單位

       蓋章

        年 月 日

市勞動能力鑒定委員會

辦公室意見

 

備注

                                         

                         

說明:

1.       本表由本人或用人單位填寫,經用人單位蓋章確認,并經審批后,方可配置輔助器具;

2.     本表一式四份,工傷職工.勞動能力鑒定委員會.工傷保險經辦機構.定點配置機構各一份;

3.     本表輔助器具價格限額.使用年限/保修期由勞動能力鑒定委員會辦公室人員填寫;

4.     填寫本表時請提交本人身份證、《工傷認定決定書》,以及相關病史資料原件和復印件;

5.     工傷輔助器具費用報銷時請攜帶本表、收費票據及本人身份證。

 




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