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蕪湖市工傷保險協議醫療機構管理辦法
作者: 來源:www.kqnmlu.icu 發布時間:13-11-20 13:46:00 瀏覽量:

各縣、區人力資源和社會保障局,各有關單位:

現將《蕪湖市工傷保險協議醫療機構管理辦法》印發給你們,請遵照執行。

 2013年9月30日

蕪湖市工傷保險協議醫療機構管理辦法

第一條 為進一步加強和規范工傷保險協議醫療機構管理,確保工傷保險醫療服務質量,根據《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》和《安徽省實施<工傷保險條例>辦法》等規定,制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫療機構,是指提交書面申請,經市人力資源和社會保障行政部門審查合格,并與市、縣醫保中心簽訂《服務協議》,愿意為全市工傷參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門確定工傷保險協議醫療機構本著合理布局、就近醫治的原則進行。

第四條 工傷保險協議醫療機構應當具備以下條件:

(一)取得一級以上《醫療機構執業許可證》,具有健全的工傷保險服務機構和管理制度;

(二)具備為工傷職工提供良好醫療服務的條件;在工傷救治、康復和職業病防治方面有專業技術優勢;

(三)臨床及輔助科室設置、儀器設備配備等須達到國家、省規定的相應醫療機構設置標準,診療環境優良、整潔;

(四)遵守國家有關衛生、醫療、工傷保險法律、法規和標準,嚴格執行衛生、物價主管部門規定的醫療服務和藥品價格政策;

(五)基本藥品備藥數量和質量能夠滿足工傷職工的醫療需求;

(六)具備與工傷保險信息管理系統聯網條件,可實時與工傷保險經辦機構直接結算;

(七)工傷保險協議醫療機構須與工作人員簽訂勞動合同,并按規定參加各項社會保險;

(八)申請服務全市的工傷保險協議醫療機構應當是二級及以上綜合和專科醫療機構;一級及以上綜合和專科醫療機構只能申請服務本轄區或本縣的工傷職工;

(九)省、市規定的其他條件。

第五條 符合并具備規定條件的醫療機構,本著自愿原則,根據服務范圍分別向市、縣人力資源和社會保障行政部門提出書面申請,企業職工醫院向市人力資源和社會保障行政部門提出申請,并提供以下申請材料:

(一)蕪湖市工傷保險協議醫療機構申請表;

(二)醫療機構執業許可證副本;

(三)事業單位法人證書或民辦非企業單位登記證書或營業執照;

(四)大型醫療儀器設備清單及許可證;

(五)收費許可證及核定的床位收費標準;

(六)科室設置及已開展的診療項目清單;

(七)上年度醫療收支情況、財務報表和門診、住院醫療業務量(包括門診人次、門診人次均費用、實際開放床位數、住院人次、平均住院費用等)。

(八)其他相關材料。

第六條 申請服務全市或本轄區的工傷保險協議醫療機構由市人力資源和社會保障行政部門進行審查,符合條件經公示無異議后,與市工傷保險經辦機構簽訂《服務協議》。

申請服務本縣的工傷保險協議醫療機構由縣人力資源社會保障行政部門進行初審,符合條件的報經市人力資源和社會保障行政部門公示無異議后,與縣工傷保險經辦機構簽訂《服務協議》。

第七條 《服務協議》應當明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。

第八條 除急診和急救外,工傷職工應當到工傷保險協議醫療機構就醫。工傷保險協議醫療機構負責服務范圍內用人單位工傷職工的醫療救治,實行首診負責。

第九條 工傷保險協議醫療機構對無法診治的疑難和危重患者,應當為其辦理轉診手續。本市市屬三級及以上綜合醫療機構或二級及以上專科醫療機構方可辦理轉外就醫。

轉外就醫限于當地社會保險定點醫療機構中的三級及以上綜合性或二級甲等以上專科醫院。

工傷保險協議醫療機構應當為轉外就醫的工傷職工出具《工傷職工轉診轉院申請表》,由副主任及以上醫師(或科室主任)簽署意見,并經醫保辦確認蓋章。

第十條 工傷保險協議醫療機構應配備專門管理人員,做好工傷醫療服務工作,并如實提供病案、病歷、處方和診斷證明書等相關材料。

第十一條 工傷保險協議醫療機構在治療過程中應當遵循因病施治的原則,嚴格鑒別工傷保險支付范圍內的治療、檢查和用藥等相關費用。在工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續時,應當嚴格身份和就診類別識別。

第十二條 工傷保險協議醫療機構應當嚴格執行省、市醫療收費價格政策,嚴格執行工傷保險藥品目錄、診療項目和服務設施標準等,充分保證參保人員和單位的知情權,為參保人員或單位提供明細收費項目清單。超出工傷保險規定項目支出的費用,工傷保險協議醫療機構應當告知參保人員或單位,并經參保人員或單位簽字確認后,發生的費用與工傷保險協議醫療機構直接結算;工傷保險協議醫療機構未履行告知義務的,由工傷保險協議醫療機構承擔相應責任。

第十三條 工傷保險經辦機構依據《服務協議》加強對工傷保險醫療服務費用的日常管理。人力資源和社會保障行政部門將適時組織開展專項檢查,每年定期對《服務協議》的履行情況進行監督檢查,對不履行協議的工傷保險協議醫療機構,暫緩續簽《服務協議》,限期整改;整改后仍不合格的工傷保險協議醫療機構,2年內不得再簽訂《服務協議》。

第十四條 工傷保險協議醫療機構變更機構名稱、法定代表人、單位性質、所有制形式、地址、診療科目等時,須在15個工作日內向市人力資源和社會保障行政部門報備,并與工傷保險經辦機構重新變更《服務協議》。

第十五條 工傷保險協議醫療機構發生下列情形之一的,其發生的醫療費用工傷保險基金不予支付。

(一)不嚴格執行入出院標準,將不符合條件的工傷職工收治入院或故意拖延工傷職工住院時間增加醫療費用的;

(二)將不符合傷情需要的檢查、治療、醫藥費以及非工傷保險對象的醫療費用列入工傷保險基金的;

(三)與工傷職工串通,掛名住院或進住超標準病房的;

(四)違反物價政策,擅自提高收費標準,任意增加收費項目,虛報、重報醫療費用的;

(五)其他不符合工傷保險有關規定的。

第十六條 工傷保險協議醫療機構違反本規定,騙取工傷保險基金,損害參保人利益的,按有關規定予以處理。

第十七條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。自發布之日起執行。




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